例会 お申し込み

日本臨床歯科学会広島支部(広島SJCD) 例会お申し込みフォーム

下記フォームに必要事項をご記入の上お申し込みください。
会員の方は会員専用ページよりお申し込みください。

2019年度例会は、8月4日10周年記念学術大会(総会プレ大会)のみ一般参加可です。
その他例会に参加ご希望の場合は、入会申し込みページより入会手続きを行った上で会員専用例会出欠登録へお進みください。

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所属医療機関名
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イベント:出欠(午前の部)
イベント:出欠(午後の部)
昼食のお申し込み
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お振り込み予定日
備考欄
*参加費:歯科医師10,000円(当日12,000円)、歯科技工士または歯科衛生士5,000円(当日6,000円)

*医療機関単位で振り込まれる場合は、
ご本人を含む参加者全員のお名前を備考欄にご記入ください。

<振り込み先>
楽天銀行 ソナタ支店 普通預金/1991443
口座名義:齋藤 誠